تسجيل بيانات طلب اجراء الكشف الطبي للحصول علي بطاقة اثبات الاعاقة والخدمات المتكامله
يرجى العلم انك مسئول مسئوليه قانونيه عن جميع البيانات المسجله ويجب طباعة استمارة التعليمات
الرقم القومي  
الاسم        
تاريخ الميلاد         العمر   شهر         سنه  
النوع         الحالة الإجتماعية  
محافظة السكن
            مدينة السكن    
العنوان  
الوظيفة  
التليفون   يجب التأكد من رقم التليفون لانه سوف تصلك رساله قصيره بموعد ومكان الكشف
نوع الاعاقة
 
هل تريد الكشف الطبى للحصول على معاش مورث من (الاب او الام او الاخ) من التأمينات والمعاشات
برجاء التأكد من كتابة نوع الاعاقه وجميع البيانات صحيحه وسوف تصلك رساله بالموعد ومكان الكشف